三合汤:心胃诸痛服之消
毛德西 河南省中医院
三合汤是三方的合称,由丹参饮、百合汤、金铃子散三方组成,故名“三合汤”。该方用于治疗心胃气血郁滞之疼痛疗效显著,故常被医家所喜用。今就其方源及其组成与应用叙述于后,供同道参考。
方 源
丹参饮,首见于陈修园《时方歌括》,由丹参、檀香、砂仁组成,主治“心痛、胃脘诸痛多效,妇人更效”。百合汤亦见于该书,由百合、乌药组成,主治“心口痛,服诸热药不效者,亦治气痛”。金铃子散则见于《太平圣惠方》,由金铃子、延胡索组成,主治“热厥心痛,或发或止,久不愈者”。陈修园在《时方歌括》中将三方编排在一起,云:“以上三方,皆治心胃诸痛,服热药而不效者,宜之。”清代汪昂《汤头歌诀正续集》将其编方歌谓:“丹参饮里用檀砂,心胃诸痛效验赊。百合汤中乌药佐,专除郁气不须夸。圣惠更有金铃子,酒下延胡均可嘉。”可见,前人很早就将三方视为治疗心胃诸痛的常用方药了。
分 析
陈修园在《时方歌括》“三合方”(本文称“三合汤”)后云:“古人治痛,俱用通法,然通之之法,各有不同。通气以和血,调血而和气,通也;上逆者使之下行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也。”这里所说“通法”,是对“三合汤”功效的综合表达,主要是调理气血以通经络而止痛。丹参调血以行气,檀香行气以和血,砂仁理气以和胃;百合调和百脉,乌药顺气暖胃;金铃子(川楝子)导邪热下行,延胡索活血行气。药仅七味,全在气血上下功夫,气血调和,心胃诸痛自然遁失。
三方虽皆治心胃诸痛,但其功效又各有千秋。丹参饮,取丹参一两,檀香、砂仁各一钱。丹参用量是檀香与砂仁合用量的五倍,丹参微寒,以活血化瘀为主要功效;而檀香与砂仁芳香理气,药性偏温,但用量偏小,故此方所治以偏瘀偏热之心胃痛为宜。“药仅三味却能行气、活血、行津,符合气血津液宜通与通则不痛之理,构思较为细密。”(陈潮祖等《中医治法与方剂》)而百合汤中的百合与乌药,前者一两、后者三钱,一润一燥,一凉一温,柔中有刚,润而不滞,显系润燥行气为法。金铃子散,取金铃子、延胡索各一两,前者苦寒,泄热疏肝,理气止痛;后者辛温,活血行气止痛,二药用量等分,为治疗肝郁化火、气滞血瘀诸痛之良剂。清代王子接《绛雪园古方选注》云金铃子散“一泄气分之热,一行血分之滞”,故对气滞郁热之诸痛每有良效。三方比较,丹参饮偏于活血行气止痛,百合汤偏于润燥行气止痛,金铃子散偏于解热行气止痛,医者应以临床方证对应为准。
应 用
当代医家对三合汤运用娴熟者,当推步玉如与焦树德两位医家。两位医家的经验各有特点,每多启迪。
步玉如(1919—1994),著名中医学家,早年毕业于北京国医学院,师从孔伯华先生,擅长调理脾胃病,对“三合汤”的应用多有发挥。步玉如治疗胃脘痛,注重调理气机,但他并不否认血分药的应用,谓:“气病血未即病,血病气必亦伤,气血相随,治疗血分病酌加气分药,但以血药为主。”(《北京中医杂志》1986年第2期)他治疗胃脘痛常以“三合方”为主方,随证加减,证治合一。如治疗气分痛,以百合汤为主方(百合30g、乌药15g),不拘寒热虚实,凡气滞作痛者,均可选用。前人有“肺主诸气”“诸气皆属于肺”之说。百合甘寒,入心、肺二经,而肺为诸气之总司。肺气通则诸气皆通。乌药辛温,行气散寒止痛,以温行肺肾之气见长。二者合用,一凉一温,柔中有刚,润而不滞,故对气郁或热郁之痛较为适宜。治疗血分痛,以丹参饮为主方(丹参15~30g,檀香、砂仁各6~10g)。丹参活血养血,“一味丹参,功同四物”,此方以丹参为主药,但气为血帅,血瘀则气郁,须加行气药以推动之,故用檀香、砂仁等芳香行气药激发之。治疗热痛,以金铃子散为主方(金铃子30g、玄胡30g),此方活血理气止痛,专行血中之气滞,气中之血滞,可治一身上下诸痛,肝胃痛者尤为常用。另外,治疗寒凝痛,则以小建中汤为主方,其中饴糖必用至30g。若胃脘痛为气滞血瘀,夹杂寒热互结者,可以将以上四方合为一方,名为“四合汤”。如兼呃逆,加用旋覆代赭汤;兼吞酸,加用左金丸;兼恶心呕吐,加用橘皮竹茹汤;纳差,则加焦三仙;痞满,则加香砂枳术丸;脾阳不振者,加六君子汤等。
焦树德(1922—2008),著名中医学家,早年随外祖父学习中医,1941年开业行医。幼年时,外祖父教他口诀:“痛在心口窝,三合共四合。”这里所说的“三合”是指丹参饮、百合乌药汤(即百合汤)与良附丸,“四合”是指“三合”加上失笑散。临床应用于久治难愈的胃脘痛(包括各种慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃粘膜脱垂、胃神经官能症、胃癌)等。(焦树德《焦树德临床经验辑要》)
焦树德所用的三合汤剂量为丹参30g,檀香6g(后下),砂仁3g,百合30g,乌药9~12g,高良姜6~10g,制香附6~10g。主治长期难以治愈的胃脘痛,或服用其他胃痛药无效者,其证候性质多为虚实寒热错杂者。其所用四合汤,由三合汤加失笑散(蒲黄6~10g、五灵脂9~12g)而成,主治胃部刺痛、有明显瘀血指征者。其中丹参饮,焦树德指出其为行气活血、宽胸理气剂,为治疗胃部刺痛和不严重的胸痛彻背,以及冠心病和心脏供血不足之常用方。(卢祥之等《名医名家方剂心得》)
笔者应用三合汤有40年之久。1980年在北京进修时,曾聆听步玉如先生关于“三合汤”应用经验的讲座,使笔者受益匪浅。之后,重读陈修园的《医学三字经》心腹胸痹篇,书中云“痛不通,气血壅;通不痛,调和奉”。三合汤正是调和气血的良方,治疗心胃腹痛的主方。凡有瘀血指征者,当以丹参饮为主方,或合桃红四物汤治之;有气滞指征者,则以百合汤为主方,或合良附丸治之;若有热郁指征者,则以金铃子散为主方,或合栀子豉汤治之。但在临床上,心胃腹痛的病机比较复杂,常常呈现出复合证候。如心绞痛兼有慢性胃炎的患者,既有瘀血证又有湿热证,此时用三合汤加左金丸(吴茱萸、黄连)为好;兼有腹痛、便溏者,可加用二神丸(补骨脂、肉豆蔻);湿郁着胃者,可加用三花汤(佛手花、代代花、白扁豆花);气虚便秘者,可加用白术通便饮(生白术、火麻仁、莱菔子);胃寒疼痛明显者,可加用理中汤。
总之,三合汤是一首调和气血、益心安胃的良方,是历经数代医者临床实践的经验方,其简易、效验、价廉的特点,使其被医家和患者共同青睐。
治 验
步玉如治验
陈某,女,36岁,工人。1992年4月4日初诊。患胃脘痛3年余,服用多种中、西药无效,或症虽暂缓而复作。一周前胃镜示:慢性糜烂性胃炎。曾服“胃苏颗粒”“气滞胃痛散”,不效。又曾用温胆汤7剂,胃脘痛略减,后胀痛依旧,遂来诊。刻诊:胃脘胀痛,固定不移,按之痛显,进食后痛缓而作胀,食后一小时即感腹中嘈杂痛增,剧时泛呕黄色酸涎,口苦而渴,烦躁易怒,小便黄,舌红苔薄腻,脉弦滑。诊为气滞、痰热互结,予百合汤加味:百合30g,乌药15g,丹参20g,砂仁6g,川楝子10g,延胡索10g,竹茹15g,茯苓12g,法半夏10g,陈皮10g,佛手8g,黄连8g,吴茱萸4g。连服7剂,胃胀痛大减,未作呕吐,余症皆缓。守方调治半个月,诸症悉平。胃镜检查:糜烂消失。(《中华中医药杂志》2006年第21卷第3期169页)
此例所用方药包含有百合汤、丹参饮(未用檀香)、金铃子散,以及二陈汤和左金丸等。步玉如治疗心胃痛用方规律为:气痛用百合汤,血痛用丹参饮,寒痛用良附丸,热痛用金铃子散,吞酸者加用左金丸,呕吐者加用橘皮竹茹汤,纳差者加用焦三仙,腹胀者加用香砂枳术丸。
焦树德治验
张某,女,49岁,1985年10月18日初诊。该患者素有胃痛五六年,近半年加重。日渐消瘦,面色萎暗,舌苔根部较白。胃痛喜按,得热减轻,脘堵腹胀,精神不振,全身无力,食欲不振。右脉细弦,左脉沉细。于10月4日行胃镜检查,诊断为多发性溃疡。依据疼痛已久,久病入血,并见痛处固定,腹胀脘堵,右脉细弦,诊为气滞血瘀证。再据其喜按喜暖,知兼有虚寒。治法采用温胃调肝、行气化瘀法,以四合汤加味:高良姜10g,香附10g,百合30g,乌药10g,丹参30g,檀香6g(后下),砂仁5g,吴茱萸6g,生蒲黄9g,五灵脂9g,茯苓15g,木香6g。水煎服7~14剂。服药后,胃痛未作,精神好转。仍感胃部堵塞。上方乌药改为12g,檀香改为8g,砂仁改为6g,五灵脂改为10g,加桂枝9g、苏梗10g。服用14剂后,自觉症状消失,遂停中药。12月5日胃镜检查,未见溃疡,不必再做治疗。(焦树德《医学实践录》)
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